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Capacitação promovida pela Fundação do ABC reforça análise estruturada de incidentes e qualificação das notificações nas UBS

A consolidação de uma cultura de segurança do paciente passa, necessariamente, por método, análise crítica e responsabilidade coletiva. Com esse foco, o Contrato de Gestão São Mateus, gerenciado pela Fundação do ABC (FUABC) em parceria com a Prefeitura de São Paulo, realizou nesta semana uma capacitação em Gestão de Riscos voltada às equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do território.

A atividade foi conduzida pela equipe da Qualidade e teve como proposta fortalecer técnica e culturalmente a Atenção Primária, etapa estratégica do Sistema Único de Saúde (SUS) por seu caráter longitudinal e territorializado. Mais do que revisar conceitos, o encontro buscou consolidar práticas estruturadas de análise de incidentes e aprimoramento contínuo dos processos assistenciais.

Entre os eixos centrais esteve o alinhamento ao conceito de incidente preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), segundo o qual todo evento, com ou sem dano ao paciente, deve ser analisado como oportunidade de aprendizado e melhoria sistêmica. A abordagem reforça a compreensão de que investigar não significa individualizar culpa, mas compreender o funcionamento do sistema e suas fragilidades.

PROTOCOLO E MÉTODO

Um dos principais pilares abordados foi o Protocolo de Londres, apresentado como metodologia estruturada para investigação de incidentes. O modelo orienta a identificação de fatores contribuintes, falhas latentes e vulnerabilidades nas barreiras assistenciais, ampliando a capacidade institucional de resposta e prevenção de novos eventos.

A qualificação das notificações também ganhou destaque. A gestão de riscos consistente começa por registros bem descritos, com narrativa objetiva e cronológica, descrição factual, ausência de julgamentos e clareza quanto ao contexto assistencial. Sem dados qualificados, não há análise robusta nem planejamento eficaz de ações corretivas.

Outro ponto trabalhado foi a estruturação de fluxos institucionais de acolhimento. A organização desses fluxos é considerada parte integrante da cultura de segurança e sinaliza maturidade organizacional, ao garantir tratamento adequado às ocorrências e suporte às equipes envolvidas.

PILAR ORGANIZACIONAL

A capacitação reforçou ainda que segurança do paciente não se resume a protocolos isolados. Trata-se de um comportamento organizacional sustentado por liderança comprometida, ambiente não punitivo e aprendizagem permanente. Na Atenção Primária, onde o cuidado é contínuo e envolve vínculo com a comunidade, a gestão de riscos precisa ser sistematizada, monitorada e continuamente aprimorada.

A iniciativa integra o movimento de fortalecimento da qualidade assistencial nas unidades sob gestão da FUABC, reafirmando o compromisso com uma assistência mais segura, baseada em evidências, método e cultura institucional sólida.